各種診断書について

各種診断書のお申込みは改正個人情報保護法などを鑑み、平成29年9月1日より病院1階 医事課文書受付にて対応いたします。

①申込時にご持参いただくもの

 a.患者さんご本人の身分証明書(個人情報保護のため必要となります)
  診察券または健康保険証、運転免許証、旅券等の顔写真のあるもの
 b.診断書・証明書申込書(窓口にございます)
 c.指定用紙(提出先により指定されている場合はご持参ください)
 d.文書料金(お申込み時にお支払いください)
 e.委任状・受任者の身分証明書(ご本人以外の方が申し込まれる時のみ)。
  ・委任状は窓口にございますので、当院指定のものをご使用ください。
  ・身分証明書は運転免許証、旅券等の顔写真のあるものをご持参ください。

  • 患者さんご本人以外の申請・受け取り者の場合、当院所定の委任状および身分証明書が必要となります。
    なお、身分証明書および委任状が無い場合は対応できませんのでご了承ください。
  • 生命保険会社用診断書や各種公費制度の証明書等は指定様式がございますので、指定用紙の有無をご確認ください。
  • 原則として電話・郵送でのお取り扱いはしておりません。
    (ご本人または委任状の確認ができないため)
    遠方等の理由により、窓口での受け取りが出来ない方については事前にお問い合わせください。

    • ②作成に係る日数

      お申込みから3週間程度いただいておりますが、休日・祭日等及び担当医の出張等により遅れる場合もございますので、あらかじめご了承ください。

      ③お受け取り

      医事課文書受付にてお願いしております。申込み時にお渡しした引換票を必ずお持ちください。

      ④文書受付 受付時間

      平日9:30-16:30
      第1・3・5土曜日9:30-12:00

      文書名 申し込み 先文書料(税込)
      病院の様式による診断書 病棟と1階受付 3,240円
      生命保険の診断書 1階受付 5,940円
      身体障害者手帳の意見書 1階受付 3,780円
      英文の診断書 1階受付 文書によって異なりますのでお尋ね下さい
      その他の診断書・意見書 1階受付 文書によって異なりますのでお尋ね下さい
      小児慢性疾患医療費助成
      の意見書
      ご入院申込み時、入退院係より説明いたします 2,700円
      育成医療の診断書 ご入院申込み時、入退院係より説明いたします
      他の医療機関への
      診療情報提供書
      担当医